Как распознать хронический обструктивный бронхит?

У взрослых людей с хроническим течением нередко развивается его осложненная форма, хронический обструктивный бронхит. Это диффузное, разлитое воспаление бронхов неаллергической природы, отличительной особенностью которого являются обструктивные явления. Заподозрить его можно при часто возникающей одышке экспираторного типа, то есть с затрудненным выдохом. При этом присутствуют симптомы, характерные для хронического бронхита в целом, в частности, кашель с мокротой.

Данное заболевание опасно тем, что при нем нарушается легочная вентиляция и газообмен, и такое состояние прогрессирует.

Причины развития заболевания

Эксперты ВОЗ считают хроническим бронхит заболевание с продолжительностью эпизодов не менее 3 месяцев, если они хотя бы раз имели место на протяжении последних двух лет. К его развитию обычно приводят частое и продолжительное раздражающее воздействие на органы дыхания разных факторов:

• физических – пыль, тонер для лазерных принтеров;
• химических – испарения агрессивных веществ;
• болезнетворных микроорганизмов – бактерий, вирусов, реже атипичных возбудителей и грибков.

Далеко не всегда хронический бронхит становится обструктивным. Риск развития хронической обструкции значительно выше у курильщиков со стажем.

Склонность к аллергии и неоднократные респираторные аллергические реакции в анамнезе – еще один путь к развитию хронического обструктивного бронхита. Хотя это заболевание неаллергической природы, отечность слизистой и бронхоспазм не провоцируются аллергеном. Но вероятность его развития у аллергиков выше.

Факторы риска

Есть ряд хронических обструктивных заболеваний органов дыхания, в частности, бронхит (ХОБ) и болезнь легких (ХОБЛ). Иногда последнюю аббревиатуру ошибочно расшифровывают как хронический обструктивный бронхит легких.

В результате исследований были выявлены факторы риска развития этих заболеваний и значимость каждого фактора.

1. Табакокурение является причиной в 80-90% случаев, вред от этой привычки двойной. Нарушается механизм очищения нижних дыхательных путей из-за скопления в них смол. Формируется хроническое воспаление из-за постоянного воздействия дыма как раздражителя.
2. Профессиональные вредности, вдыхание запыленного воздуха с содержанием ряда раздражающих веществ (кадмий, кремний, угольная, цементная, целлюлозная пыль и другие).
3. Рецидивы ОРВИ. Из-за их высокой частоты защитные механизмы бронхов слабеют, нарушается их самоочищение. Регулярное размножение в бронхах патогенных микроорганизмов вызывает стойкое воспаление.
4. Наследственная предрасположенность, генетические аномалии, в частности, дефицит a1-антитрипсина. Но значимость этого фактора не столь велика, он является причиной хронической обструктивной болезни легких и бронхита менее чем в 1% случаев.

Есть и другие факторы, повышающие риск заболевания ХОБ и ХОБЛ. Симптомы этого недуга у мужчин отмечаются чаще, чем у женщин, в возрасте 40-50 лет опасность возрастает. Есть связь между нарушениями иммунной системы, гиперреактивностью бронхов и вероятностью развития ХОБЛ. Высказываются предположения о повышенной частоте случаев этого заболевания среди лиц с группой крови А (II), о его связи с дефицитом витамина С.

Прогрессирование обструктивного бронхита может быть вызвано рядом сопутствующих заболеваний, травмами, операциями:

• присоединение нисходящей вторичной инфекции при хроническом воспалительном процессе и скоплении слизи в бронхах;
• сердечная недостаточность;
• легочная тромбоэмболия (закупорка кровеносных сосудов);
• спонтанный пневмоторакс (попадание в плевральную полость воздуха, сдавливающего легкие);
• нарушения обмена веществ, эндокринные расстройства;
• аспирация инородного тела, жидкости в дыхательные пути;
• хирургические операции в области грудной клетки;
• длительный прием успокоительных средств.

Механизм развития

Для хронического обструктивного бронхита характерны воспалительно-дегенеративные процессы. Он развивается по определенной схеме. Из-за регулярного травмирующего воздействия раздражителей, хронического воспаления снижается местный иммунитет. Система защиты бронхов и легких перестает справляться со своими функциями.

Слизистая бронхов претерпевает структурные изменения:

• слизистые и серозные железы, вырабатывающие бронхиальный секрет, гипертрофируются;
• клетки мерцательного эпителия, ответственные за выведение мокроты, превращаются в бокаловидные клетки, которые образуют слизь. Наиболее тяжелой стадией этого процесса является полная гибель ресничек эпителия, вызывающая синдром «лысого бронха».

В результате этих изменений формируется так называемая патогенетическая триада:

• усиливается секреция слизи в бронхах (гиперкриния);
• нарушается отток мокроты из них (дискриния);
• воспалительный секрет (мокрота) из-за повышенной вязкости задерживается, накапливается в бронхах (мукостаз).

В повышенных объемах и концентрации высвобождаются из клеток физиологически активные вещества:

• медиаторы воспаления, влияющие на кровеносные сосуды и кровь;
• цитокины, стимулирующие или угнетающие деятельность других клеток.

Явления бронхиальной обструкции

Эти воспалительно-дегенеративные процессы приводят к включению механизмов бронхиальной обструкции, которыми обструктивный хронический бронхит и отличается от обычного, необструктивного. Данные механизмы бывают обратимыми и необратимыми.

Обратимые механизмы обструкции:

• бронхоспазм – резкое сокращение мышц и сужение просвета бронхов в результате возбуждения ряда рецепторов;
• отечность слизистой и подслизистой, вызванная воспалением;
• заполнение дыхательных путей плохо отходящей слизью и практически полное перекрывание просвета.

В определенный момент бронхи начинают вырабатывать больше слизи, чем могут вывести. Поэтому симптомы бронхита с обструкцией постоянно нарастают, становятся все более выраженными.

Со временем обратимые механизмы обструкции сменяются необратимыми:

• вместо бронхоспазма, то есть временного сужения просвета, развивается стеноз – стойкое сужение. Просвет бронхов деформируется и зарастает соединительной тканью (облитерируется);
• стенки бронхов подвергаются фибропластическим изменениям (ремоделированию). Нарушается синтез коллагеновых волокон, происходит неконтролируемое разрастание соединительной ткани;

• резко сокращается воздушный поток, выходящий из мелких бронхов (экспираторный коллапс);
• мембранозная часть трахеи и крупных бронхов утрачивает эластичность, западает в просвет (экспираторный пролапс).

Сначала изменения затрагивают только крупные бронхи, потом в процесс вовлекаются мелкие бронхи, бронхиолы. Вслед за слизистой и подслизистой изменениям подвергается соединительная, мышечная и хрящевая ткань.

Если вовремя не заметить симптомы обструктивного бронхита и не принять меры к его лечению, болезнь примет необратимый характер. На это уходит немногим более 10 лет.

Хронический воспалительный процесс может распространиться и на соседние органы. Если происходят структурные изменения в тканях и сосудах легких, развивается ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких. Ее рассматривают как отдельное заболевание, отличное от обструктивного бронхита, хотя в обоих случаях есть явления бронхиальной непроходимости.

Признаки обструктивной формы

У больного обструктивным хроническим бронхитом обычно возникают такие жалобы, с которыми он может обратиться к врачу:

• влажный кашель, усиливающийся по утрам, при нагрузке и под воздействием холода;
• слизистая, слизисто-гнойная или гнойная мокрота, в зависимости от характера инфекции и тяжести процесса;
• постепенно нарастающая одышка, сначала возникающая только как реакция на физическую нагрузку;
• в период инфекционного обострения – симптомы интоксикации, субфебрильная температура, слабость и утомляемость, болезненность мышц, усиленное потоотделение.

Коварство хронического обструктивного бронхита в том, что его характерные проявления длительное время могут отсутствовать. Выраженные признаки появляются, когда болезнь осложняется эмфиземой легких, носящей необратимый характер. По мере того, как заболевание прогрессирует, при осмотре, выслушивании и других обследованиях больного специалист отмечает ряд признаков:

• звук при простукивании легких сначала типичный легочный, затем коробочный;
• дыхание при аускультации на начальных стадиях просто жесткое, потом прослушиваются свистящие хрипы, при накоплении мокроты влажные. Свистящий звук чаще слышен на выдохе, а также после нагрузки;
• на ранней стадии голосовое дрожание симметричное, по мере прогрессирования оно ослабляется;
• могут прослушиваться нарушения сердечных тонов.
загрузка…

Заметные даже неспециалисту симптомы более характерны для стадии развития эмфиземы:

• отчетливые движения дыхательной мускулатуры;
• впечатление раздувшейся шеи из-за набухших вен;
• легкие и бронхи утрачивают способность сокращаться в объемах после выдоха. Поэтому грудная клетка постоянно раздута, приобретает бочкообразный вид;
• ребра располагаются горизонтально, голова втянута в приподнятые плечи, шея кажется укороченной;
• ногти на руках становятся похожими на стекло в часах;
• кожные покровы синеют.

Способы диагностики

Пульмонологи и терапевты практикуют контроль больных хроническим бронхитом. Обычный хронический бронхит в любой момент может перейти в обструктивный, особенно когда есть дополнительные факторы риска. Если пациент при опросе подтверждает эпизоды обострений бронхита продолжительностью не менее 3 месяцев, необходимо его обследование.

Выявить или исключить наличие обструкции при хроническом бронхите позволяют аппаратные и инструментальные исследования:

• функциональное исследование легких, легочной вентиляции;
• острая ингаляционная проба (вдыхание бронходилатора), позволяющая установить, обратима ли обструкция. Ее также проводят для дифференциальной диагностики обструктивного бронхита и астмы;
• исследования крови на кислотно-щелочной баланс и газовый состав;

• рентгенография грудной клетки, позволяет выявить осложнения и сопутствующие заболевания. При неосложненном обструктивном бронхите на снимке не отображаются изменения;
• бронхография или РКТ высокого разрешения, более современный и менее травматичный метод. Выполняются при подозрении на бронхоэктазы.

Типология заболевания

Симптомы хронического обструктивного бронхита в значительной мере зависят от того, по какому типу он развивается. Выделяют 2 типа, эмфизематозный и бронхолитический.

Клиническая картина заболевания этого типа сходная с симптоматикой при эмфиземе. Чаще развивается у пациентов старше 60 лет. Признаки:

• одышка выраженная, усиливающаяся при нагрузке;
• цианоз не наблюдается, кожные покровы сохраняют розовый цвет, который может становиться более выраженным в моменты одышки. Врачи называют таких пациентов «розовыми пыхтелками»;
• кашель сопровождается скудным отделением мокроты, слабо выражен или вообще отсутствует;
• при функциональном исследовании легких выявляется резкое увеличение их остаточного объема;
• рентген или КТ выявляет признаки эмфиземы, увеличение объема легких, наличие полостей, воздушность структуры.

На поздних стадиях этого заболевания в процесс вовлекается сердце, сосудистая система. Развивается недостаточность правого желудочка, повышение АД в легочной артерии, снижается уровень кислорода в крови.

Характерен для относительно молодых людей. Более выражены симптомы хронического бронхита с некоторыми явлениями обструкции:

• кашель более частый, сильный, продуктивный;
• одышка менее выраженная, чем при эмфизематозном типе;
• сердечная правожелудочковая недостаточность развивается значительно раньше. Одно из ее внешних проявлений — отечность;
• выражен цианоз кожных покровов. За синюшность кожи и отечность тканей пациенты с обструктивным бронхитом этого типа получили прозвище «синие одутловатики»;
• уже на ранних стадиях развивается тяжелая степень гипоксии;
• вентиляционно-перфузионные отношения нарушены, это показывает функциональное исследование легких;
• на рентгеновских снимках виден более отчетливый легочный рисунок, фиброзирование стенок, расширение мелких бронхов (бронхоэктазы).

Данное разделение на типы носит достаточно условный характер. На практике обычно встречается смешанная симптоматика, но признаки одного из типов все же преобладают.

Формы, фазы, степени

Как и хронический бронхит, обструктивный имеет 2 фазы – обострения и ремиссии. Также выделяют 3 степени тяжести этого заболевания. Основанием для их определения являются результаты спирометрии, в особенности масштабы сокращения ОФВ (объема формированного выдоха):

• легкая степень – ОФВ не менее 70% от нормы для здорового человека;
• средняя 50-69%;
• тяжелая – менее 50%.

Существует осложненная форма хронического обструктивного бронхита – гнойно-обструктивная.

Лечение

В качестве вспомогательного лечения хронического обструктивного бронхита можно применять ряд народных рецептов. Это преимущественно отхаркивающие средства на растительной основе, те же, что используются в лечении обычного бронхита. Выбирать их нужно особо осторожно, не забывая о возможности аллергической реакции на растительные компоненты, мед.

Если аллергическая реакция присоединится к уже имеющимся явлениям обструкции, состояние может резко усугубиться.

Но средств народной медицины для лечения настолько серьезного заболевания недостаточно. Не обойтись без медикаментозных препаратов, причем нужен целый комплекс средств, чтоб воздействовать на причину и облегчить симптомы.

Основные направления лечения:

• Прием бронхорасширяющих средств, спазмолитиков, бронхолитиков, воздействующих на разные группы рецепторов. Наиболее эффективная форма применения таких препаратов – ингаляционная, в форме дозированных аэрозолей или ингаляций небулайзером. При тяжелой обструкции может осуществляться их внутривенное введение.
• Облегчение кашля с мокротой и улучшение бронхиального дренажа – другая важная задача при ХОБ. В этих целях назначают отхаркивающие и муколитические препараты. Чаще всего осуществляется их прием внутрь и в форме аэрозольных ингаляций.
• Для торможения воспалительного процесса в бронхах и уменьшения отечности слизистой назначаются противовоспалительные препараты. Прием нестероидных средств зачастую недостаточно эффективен, поэтому в большинстве случаев используют глюкокортикоиды (например, Преднизолон). Вопрос о целесообразности гормональной терапии должен решаться врачом индивидуально в каждом конкретном случае. Из нестероидных препаратов наиболее эффективен Фенспирид.

• При обострениях хронического бронхита, в том числе обструктивного, зачастую показана антибиотикотерапия. Выбор препаратов зависит от возбудителя, от степени тяжести процесса. Более серьезное лечение антибиотиками необходимо при гнойно-обструктивном бронхите. Назначаются эти препараты перорально или в инъекциях, в тяжелых случаях наиболее эффективна комбинация обеих форм.

Лечение дыхательной недостаточности и поддерживающая терапия

При развитии дыхательной недостаточности необходима терапия, направленная на ее коррекцию. Основные 2 пути:

• оксигенотерапия;
• тренировка дыхательной мускулатуры.

Кислородотерапия может проводиться в условиях стационара и на дому. При прогрессирующей дыхательной недостаточности в тяжелой форме возникает необходимость проведения искусственной вентиляции легких, интубации. Комплексы дыхательной гимнастики разрабатываются для больных хроническим обструктивным бронхитом в индивидуальном порядке.

Поддерживающее лечение в фазах ремиссии и лечение обострений проводятся по разным схемам. Вне обострений не назначают антибиотики. Бронхорасширяющие препараты в период ремиссии применяются не систематически, а для быстрого купирования приступов. Выбор препаратов, схемы применения, концентрации, формы введения зависит от степени тяжести заболевании, осложнений и сопутствующих болезней.

Хронический обструктивный бронхит – тяжелое заболевание бронхов, сопровождающееся изменениями в их структуре и функционировании. Причем сначала эти изменения успешно поддаются лечению, а потом приобретают необратимый характер.

Важно своевременно обратить внимание на проявления дыхательной обструкции. Прогрессирование хронического обструктивного бронхита оказывает негативное влияние на сердце, легкие, приводит к дыхательной недостаточности и гипоксии.

Необходимо по возможности устранять факторы риска, вызывающие развитие обструктивной формы бронхита, у лиц с его хроническим течением. Схема лечения этого заболевания должна разрабатываться специалистом с учетом множества факторов. Универсальных рецептов не существует, а самолечение при этом недопустимо.

Советуем прочесть о том, можно ли больному бронхитом посещать в баню.

Автор: врач-инфекционист, Мемешев Шабан Юсуфович